ASUHAN KEBIDANAN
PADA NY E DENGAN NIFAS NORMAL
DI RSUD KASIH IBU
Tanggal / jam masuk : 21 Mei 2016 / Dokter : Lilik
PN, Sp.OG
Tempat : Ruang Nifas RSU PKU MUH. Dlg
Diagnosa : Nifas normal
I. PENGKAJIAN DATA
Tanggal / jam : 21 Mei 2016/11.00 WIB
A.
DATA SUBJEKTIF
1.
Biodata
Nama Pasien :
Ny. A Nama
Suami : Tn.S
Umur :
26 th Umur : 29 th
Suku/bangsa :
Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama :
Islam Agama : Islam
Pendidikan :
SMA Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan :
Swasta Pekerjaan : Karyawan Swasta
Penghasilan :
Rp. 1.500.000 Penghasilan : 1.500.000
Alamat :
Karangjati, Banaran, Delanggu
2.
Alasan Masuk RS :
Ibu mengatakan telah melahirkan tanggal 21 Mei 2016 jam 11.00
di RSU PKU Muh Delanggu
3.
Riwayat persalinan
a.
Tempat melahirkan :
PKU Muh Dlg Penolong : Bidan
b.
Jenis persalinan :
Spontan Komplikasi : Tidak ada
c.
Lama persalinan :
Kala I : 3 jam, II : 10 mnt, III : 5 mnt, IV : 2 jam
d.
Perdarahan :
Kala I : 20 cc , II : 50 cc, III : 100 cc, IV : 100 cc
4.
Keadaan bayi
a.
Tanggal dan jam lahir :
21-05-10/04.00 Jenis kelamin :
Perempuan
b.
BB dan TB :
3400 gr/50 cm
c.
Asgar score :
7/8/10
d.
Cacat bawaan :
tidak ada
e.
Masa gestasi :
39 minggu
5.
Riwayat post partum
a.
Keluhan sekarang :
Ibu mengatakan perut masih terasa mules
b.
Pola tidur :
Ibu mengatakan belum tidur setelah melahirkan
c.
Eliminasi BAK :
Ibu mengatakan belum BAK 1x setelah melahirkan
d.
Eliminasi BAB :
Ibu mengatakan belum BAB setelah melahirkan
e.
Nutrisi :
Ibu mengatakan sudah makan nasi lengkap 1 piring + minum
± 2
gelas.
Personal hygine :
Ibu belum mandi sejak setelah melahirkan
6.
Data Psikososial :
@ Psikologi
a.
Tanggapan ibu terhadap kelahiran bayinya :
Ibu mengatakan merasa senang dengan kelahiran bayinya
b.
Tanggapan suami dan keluarga terhadap kelahiran bayi :
Ibu mengatakan suami dan keluarga senang dengan
kelahiran bayinya
c.
Dukungan yang diberikan suami atau keluarga :
Ibu mengatakan suami dan keluarga mendukung dan ikut
menemani selama proses persalinan sampai saat ini.
d.
Rencana atau pengalaman menyusui :
Ibu mengatakan berencana menyusui sampai 2 tahun.
e.
Pengetahuan ibu terhadap perawatan bayi :
Ibu mengatakan sudah pernah dan tau tentang perawatan
bayi.
f.
Pengetahuan ibu tentang senam nifas :
Ibu mengatakan belum mengetahui tentang senam nifas
@ Sosial : Ibu mengatakan sering mengikuti
kegiatan sosial di lingkungan.
@ Spiritual : Ibu mengatakan selalu menjalankan sholat
5 waktu
7.
Kontrasepsi
a.
Kontrasepsi yang pernah digunakan : belum pernah
b.
Lamanya :
-
c.
Keluhan :
-
d.
Rencana KB : ada
e.
Jenis kontrasepsi :
suntik 3 bulan
f.
Kapan :
2 bulan setelah melahirkan
g.
Tanggapan suami :
Suami mendukung rencana ibu
h.
Jumlah anak yang di inginkan : 3 anak
B.
DATA OBYEKTIF
1.
Pemeriksan Umum
a.
Keadaan Umum :
Baik Kesadaran : Composmentis
BB :
53 kg TB : 154 cm
b.
Vital Sign :
Tensi : 110/80 Nadi : 84x/mnt Respirasi : 20x/mnt Suhu : 370C
2.
Pemeriksaaan kebidanan
a.
Kepala dan wajah
Rambut :
warna hitam, pertumbuhan rambut normal, lesi tidak ada
Oedema kepala tidak ada, kotor tidak, bau
tidak
Mata :
konjungtiva : anemis tidak , secret tidak ada
Seklera :
icteric tidak
Hidung :
secret tidak ada, perdarahan tidak ada, polip tidak ada
Mulut, lidah :
kotor tidak, warna merah muda, simetris ya
Gigi :
karang gigi tidak ada, caries tidak ada
Gusi :
warna merah muda, oedema tidak ada
Bibir :
warna merah muda, simetris ya, lesi tidak ada
Kelembaban normal, pembengkakan tidak ada
b.
Leher :
simetris ya, masa tidak ada, kekakuan tidak ada
Kelenjar tyroid :
Pembesaran tidak ada
Kelenjar parotis :
Pembengkakan tidak ada
c.
Dada :
Bentuk simetris
Payudara :
Pembesaran normal, simetris ya
Warna coklat, putting susu menonjol
Hyperpigmentasi ya, pengeluaran ada
Jenis colostrum, masa tidak ada, kekakuan
tidak ada
KGB axila :
Pembesaran tidak ada
Abdoment :
TFU 2 jari ¯
pusat kontraksi ada, konsistensi keras
d.
Genetalia :
oedema tidak ada, varises tidak ada, PPV lochea rubra
Infeksi tidak ada, kel. Bartolini tidak ada
pembengkakan
Perineum utuh, anus normal, tidak ada haemorhoid
Kelainan tidak ada. PPV ± 75
cc, lochea rubra, bau khas
e.
Ektremitas :
Oedema tidak ada, kuku jari bersih, varises tidak ada
Reflek patelle Å / Å
3.
Pemeriksaan penunjang
a.
Pemeriksaan laborat : HB : 12,5 gr %, HB Ag -
sebelum partus
Pemeriksaan laborat : HB : 12,5 gr %, HB Ag -
sebelum partus
Gol darah O
CT : 2’20”
BT : 2’15”
b.
Rotgen :
tidak dilakukan
4.
Pengobatan yang telah didapat : Intermoxil tab 3x500 mg
Pengobatan yang telah didapat : Intermoxil tab 3x500 mg
Pronalges tab 3x500 mg selama 3 hari
Lactavit tab 3 x 1
Feritrin tab 1 x 1
II. INTERPRETASI DATA
Ny. E umur 26 Th P1 Ao
dengan nifas normal 2 jam PP
Data Dasar
DS :
Ibu mengatakan telah melahirkan secara normal tanggal 21 Mei 2010 jam 11.00 WIB
Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules
DO :
KU baik, kesadaran composmentis
VS : T : 110/80 mm Hg S : 378C
N : 84 x/mnt Rr : 20 x/mnt
TFU : 2 jari dibawah pusat
CU keras
PPV : ± 75 cc, lochea rubra, bau
khas
III. DIAGNOSA
POTENSIAL
Tidak ada
IV. ANTISIPASI
MASALAH
Tidak ada
V.
INTERVENSI, tgl 21-05-2016 / jam 14.30
Ø
Observasi KU,dan VS
Ø
Observasi PPV , TFU dan contraksi uterus
Ø
Anjurkan ibu untuk :
-
Latihan mobilisasi
-
Segera menyusui bayinya
-
Menjaga kebersihan diri
-
Selalu makan-makanan bergizi
Ø
Beritahu ibu tentang tanda bahaya selama masa nifas
Ø
Jelaskan tehnik pengurangan rasa nyeri
Ø
Berikan obat sesuai advis dokter
Ø
Beritahu ibu untuk selalu meminum obat yang
diberikan
Ø
Dokumentasikan hasil asuhan
VI. IMPLEMENTASI,
tgl 21-05-2016 / jam 14.40
Ø
Mengobservasi KU dan VS
Ø
Mengobservasi PPV, TFU dan contraksi uterus
Ø
Menganjurkan ibu untuk :
-
Segera latihan mobilisasi, mulai duduk, berdiri,
berjalan
-
Segera menyusui bayinya untuk merangsang keluarnya ASI
dan mempertahankan kontraksi
-
Selalu menjaga kebersihan diri yatu dengan mandi dan
terutama kebersihan daerah genital
-
Selalu makan makanan bergizi, untuk memperlancar ASI
dan mempercepat masa penyembuhan
-
Banyak minum
Ø
Memberitahu ibu tentang tanda bahaya selama masa
nifas
Antara
lain :
-
Perdarahan banyak
-
Demam tinggi
-
Sakit perut hebat
-
Menjelaskan kepada ibu tehnik mengurangi rasa nyeri
Ø
Memberikan therapi sesuai advis dokter
Yaitu :
-
Intermoxil tab 3 x 500 mg
-
Pronalges tab 3 x 500 mg
-
Laktavit tab 1 x 1
-
Feritrin tab 1 x 1
Ø
Memberitahu ibu untuk selalu meminum obat yang
diberikan tepat waktu, sesuai petunjuk.
Ø
Mendokumentasikan hasil Asuhan.
V. EVALUASI, 21-05-2016 / jam 15.30
Ø
KV baik, kesadaran composmentis
Tanda-tanda vital : T : 110/80 mmHg S : 373C
N : 84 x/mnt Rr
: 18 x/mnt
Ø
Kontraksi uterus keras, perdarahan ± 50
cc, loches rubra, bau khas
Ø
Ibu sudah mobilisasi duduk
Ø
Ibu berjanji akan menyusui bayinya setelah mandi
nanti
Ø
Ibu mengatakan sudah mengerti semua anjuran
bidan, dan berjanji akan melaksanakan.
Ø
Obat sudah diberikan, dan akan diminum ibu
setelah makan
Ø
Ibu sudah mengetahui tentang tanda bahaya selama
masa nifas
Ø
Semua asuhan sudah didokumentasik
DATA
PERKEMBANGAN
TANGGAL
22-05-2016 / jam 13.00 WIB
SUBYEKTIF
-
Ibu mengatakan sudah merasa lebih sehat
-
Ibu mengatakan mulesnya sudah banyak berkurang
-
Ibu mengatakan sudah jalan-jalan dan mandi sendiri
OBYEKTIF
KV
: Baik
Kesadaran : composmentis
VS : T
: 110/80 mmHg S : 365C
N : 88 x/mnt Rr : 20 x/mnt
TFU
3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus keras
PPV ± 50 cc, lochea rubra, bau khas
ASSESMENT
Ny.
E umur 26 th P1Ao dengan nifas normal hari I
PLANNING,
Tgl 22-05-2010 / jam 13.15 WIB
-
Observasi KU dan VS
-
Observasi PPV dan kontraksi uterus
-
Anjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya
-
Beritahu ibu tentang perawatan payudara
-
Beritahu ibu tentang perawatan diri dirumah dan
perawatan bayi dirumah
-
Beritahu ibu tentang kunjungan rumah setelah ibu pulang
nanti
IMPLEMENTASI,
Tgl 22-05-2010 / jam 13.30 WIB
-
Observasi KU dan VS
-
Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya
-
mengajarkan ibu tentang cara perawatan payudara bersama
sama dengan ibu2 nifas yang lain ( kelompok ibu nifas )
-
Memberitahu ibu tentang perawatan diri selama dirumah,
antara lain :
·
Ibu tidak ada pantangan makan (kecuali jika ibu
alergi makanan tertentu)
·
Ibu makan lebih banyak dari porsi biasa (bisa 2
atau 3 x lipat) baik nasi, sayur, lauk pauk ataupun buah
·
Ibu banyak minum
·
Ibu selalu membersihkan daerah kemaluannya, dan
sering ganti pembalut
-
Memberitahu ibu tentang perawatan bayi dirumah antara
lain :
·
Bayi dimandikan 2x sehari
·
Bayi diminum ASI sesering mungkin, semau bayi
·
Bayi tidak boleh diberi minum/makan apapun
sampai 6 bulan
·
Perawatan tali pusat bayi sesuai anjuran jangan
menggunakan bahan lain selain dari RS
-
Memberi penjelasan kepada ibu bahwa setelah pulang akan dilakukan kunjungan rumah sebanyak
2x
EVALUASI,
22-05-2010 / jam 17.00
KU
ibu : baik, kesadaran : composmentis
1.
Tanda-tanda vital : T
: 110/70 mmHg S : 366C
N : 84 x/mnt Rr
: 18 x/mnt
2.
TFU 3 jari ¯ pusat, kontraksi uterus keras
PPV ± 75 cc, lochea rubra, bau khas
3.
Ibu berjanji untuk tetap menyusui bayinya
4.
Ibu sudah diajarkan cara perawatan payudara dan ibu
sudah mencoba sendiri ( bisa )
5.
Ibu mengatakan mengerti tentang apa yang dianjurkan
tentang perawatan diri dan bayi dirumah, dan ibu berjanji akan melaksanakan
6.
Ibu mengerti dan paham bahwa setelah pulang kerumah
masih akan dilakukan kunjungan rumah oleh bidan.. sebanyak 2x.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar