KESEHATAN: ASKEB PARTUS NORMAL

ASUHAN KEBIDANAN PARTUS NORMAL

PADA Ny.P

DI RUANG BERSALIN RSUD KUPANG

Tanggal/ Jam masuk : 21 Mei 2015/ 18.30WITA

Tempat : Ruang Bersalin/ VK RSUD Kupang

I. PENGKAJIAN

Tanggal / jam : 21 Mei 2015 / 18.40WITA

DATA SUBYEKTIF

1. Identitas

Nama : Ny.P	Nama suami : Tn.O
Umur : 21 tahun	Umur : 24 tahun
Suku bangsa : Jawa	Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam	Agama : Islam
Pendidikan : SMK	Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Penjahit	Pekerjaan : karyawan swasta
Alamat : Pungkuk RT 3 /11 Jetis Jaten	Alamat : Pungkuk RT 3 /11 Jetis Jaten

2. Alasan datang ke Rumah sakit

Ibu mengatakan bahwa perutnya mules. Kenceng-kenceng secara teratur sejak jam 13.00 WITA Dan ibu merasa ingin melahirkan di rumah sakit.

3. Data kebidanan

· Haid

Menarche : 14 tahun

Siklus : 30 hari

Lama : 7 hari

Banyak : 2 X ganti pembalut

HPHT : 18 - 08 - 2008

HPL : 25 - 05 - 2009

UK : 39⁺³ minggu

Kawin sejak : 2 tahun yang lalu

· Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Hamil ke

Jenis persalinan

tempat

komplikasi

penolong

sex

BBL

( gr )

Keadaan lahir

Laktasi

(th)

perdarahan

infeksi

Keadaan skg

Ham

ini

· Riwayat Keluarga Berencana

Ibu mengatakan belum pernah menjadi akseptor KB

· Riwayat kehamilan Sekarang

G _I P ₀ A ₀ UK 39 ^{+ 3} minggu

ANC oleh bidan ; di BPS

Frekuensi Trimester I : 2 X

Trimester II : 3 X

Trimester III : 5 X

Keluhan pada Trimester I : mual muntah

Trimester II : tidak ada keluhan

Trimester III : nyeri pinggang

4. Data kesehatan sekarang

Riwayat kesehatan Sekarang

Keluhan utama :

Ibu mengatakan bahwa perutnya mules. Kenceng-kenceng secara teratur sejak jam 13.00 WIB

Riwayat penyakit sekarang :

Ibu mengatakan sedang tidak menderita penyakit menular ( Cacar, TBC, Hepatitis B, HIV, dll ), menahun ( TBC, Hipertensi ), menurun ( DM, asma, dll )

Riwayat kesehatan yang lalu

Penyakit yang pernah diderita :

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menahun

Operasi yang pernah dialami :

Ibu mengatakan belum pernah mengalami operasi

Riwayat kesehatan keluarga

Riwayat penyakit keluarga yang pernah diderita

Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular, menurun, menahun.

Keturunan kembar

Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada keturunan kembar

5. Data sebelum masuk rumah sakit

· Gerakan janin : ibu mengatakan masih ada gerakan janin

· Makan terakhir : ibu mengatakan terakhir makan tanggal 21 Mei 2009 jam 16.00 WITA, jenis; nasi, sayur, lauk.

· Minum terakhir : ibu mengatakan terakhir minum tanggal 21 Mei 2009 jam 18.00 WITA

· BAK terakhir : ibu mengatakan terakhir BAK tanggal 21 Mei 2009 jam 17.30WITA

· BAB terakhir : ibu mengatakan terakhir BAB tanggal 21 Mei 2009 jam 04.00WITA

· Tidur terakhir : Ibu mengatakan tidur terakhir selama 4 jam

· Keluhan terakhir : ibu mengatakan pinggang terasa pegal

6. Data Psikososial

Tanggapan ibu terhadap persalinan yng dihadapi

Ibu merasa cemas dan takut dengan proses persalinannya

Tanggapan dan dukungan keluarga terhadap proses persalinan ibu

Keluarga merasa takut dan memberikan motivasi terhadap persalinan yang akan dihadapi ibu.

Hubungan dengan orang lain : baik

Orang terdekat : ibu mengatakan orang terdekatnya adalah suami, ibu

Kegiatan beribadah :ibu mengatakan melakukan kegiatan ibadah secara rutin

DATA OBYEKTIF

Pemeriksaan umum

· KU : cukup

BB : 59 kg sebelum hamil ; 49 kg

TB : 153,5 cm

· Vital sign

TD : 130/ 80 mmHg

N : 88 x / menit

S : 36⁴ C

R : 24 x / menit

· Pemeriksaan fisik

1. muka : tidak oedema

sklera : putih

conjungtiva : merah muda / tidak anemis

2. leher

kelenjar tiroid : tidak membesar

vena jugularis : tidak meningkat

bekas operasi : tidak ada

3. dada : simetris (+)

mammae tumor : tidak ada

striae : (+) albican

putting susu : menonjol

4. abdomen

pembesaran : membesar sesuai umur kehamilan

bekas luka operasi : tidak ada

Tinggi Fundus Uteri : 31 cm ( 3 jari di bawah prosecsus xiphoideus )

TBJ : ( TFU – 11 ) X 155 gram =

( 31- 11 ) X 155 gram = 3100 gram

Palpasi

Leopold I : teraba bagian bulat, linak, dan tidak melenting ( bokong )

Leopold II : pada perut kiri ibu teraba tahanan rata memanjang ( punggung )

Pada perut kanan ibu teraba bagian kecil janin ( ekstremitas )

Leopold III : teraba bagian bulat, keras, melenting ( kepala); bagian terbawah janin sudah masuk panggul

Leopold IV : kepala janin sudah masuk 3/ 5 bagian

Kontraksi : 2- 3 X / 10 menit durasi : 30- 40 detik

Intensitas : sedang

5. kandung kemih : kosong

6. auskultasi DJJ : 149x / menit

7. ekstremitas

oedema : tidak ada

varises tungkai : tidak ada

refleks patella ka/ ki : + / +

8. genetalia

vulva dan vagina oedema : tidak ada

varices : tidak ada

luka ; tidak ada

kemerahan : tidak ada

nyeri : ada

9. panggul luar : tidak diperiksa

10. pemeriksaan dalam

vulva uretra : tenang

dinding vagina: dalam batas normal

portio : lunak

pembukaan : 5-6 cm

presentasi : belakang kepala

hodge : II

kulit ketuban : (+)

air ketuban : (- )

STLD : (-)

DATA PENUNJANG

1. USG

tidak dilakukan

2. Laboratorium

Hb : 12,2 gr/ dl

HbSAg : ( - )

Golongan darah : AB

Protein urine : ( - )

II. INTERPRETASI DATA

DIAGNOSA KEBIDANAN

Ny. SU , G _I P ₀ A ₀ umur 21 tahun hamil 39 ^+
3 minggu, janin tunggal, puki, preskep, dalam persalinan kala I fase aktif, keadaan bayi dan ibu baik.

DASAR :

· Ibu mengatakan berumur 21 tahun, ini kehamilannya yang pertama dan ibu mengatakan belum pernah keguguran.

· Ibu merasakan kenceng- kenceng sejak 21 Mei 2015 jam 13.00 WITA

· HPHT 27- 04- 2008 HPL 03- 02- 2009 UK 39 ^{+ 5} minggu

· KU ibu cukup, kesadaran Compos mentis

· Vital sign

TD : 130/ 80 mmHg

N : 88 x / menit

S : 36⁴ C

R : 24 x / menit

§ His baik frekuensi 2- 3 x / 10 menit durasi 30- 40 detik.

§ Pemeriksaan dalam

vulva uretra : tenang

dinding vagina: dalam batas normal

portio : lunak

pembukaan : 5-6 cm

presentasi : belakang kepala

hodge : II

kulit ketuban : (+)

air ketuban : ( - ) STLD : (-)

§ DJJ ( + ) : 149x / menit

MASALAH

Tidak ada

DASAR : -

KEBUTUHAN

§ Asupan nutrisi

§ Relaksasi dan latihan pernafasan

III. DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

IV. INTERVENSI

Tidak ada

V. RENCANA TINDAKAN

1. Pantau vital sign

2. Pantau his dan DJJ setiap 30 menit

3.Jelaskan pada ibu tentang kemajuan persalinan dan jelaskan akibat- akibat bila meneran sebelum pembukaan lengkap.

4.Anjurkan ibu untuk bernafas panjang bila ada his

5.Anjurkan ibu untuk miring ke kiri

6.Anjurkan pada ibu untuk makan dan minum saat tidak ada kontraksi

7.Beri dukungan persalinan.

8.Mengisi partograf.

9.Ulangi pemeriksaan dalam 2 jam

VI. PELAKSANAAN

1. Mengobservasi KU dan vital sign tiap 4 jam

2. Mengobservasi kemajuan persalinn, his dan DJJ setiap 30 menit.

3. Melakukan periksa dalam tiap 4 jam

4. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri.

5. Menganjurkan pada ibu ubtuk makan dan minum saat tidak ada kontraksi

6. Menganjurkan pada ibu teknik relaksasi

7. Memberi dukungan persalinan.

VII. EVALUASI

Tanggal 25 Januari 2009 jam 04.15 WITA

1. KU ibu baik, kesadaran Compos mentis, gizi kesan cukup

Vital sign

TD : 130/ 80 mmHg

N : 80 x / menit

S : 36⁵ C

R : 20 x / menit

2. His baik frekuensi 2- 3 x / 10 menit durasi 20- 30 detik.

3. DJJ ( + ) 12- 12- 11 / reguler ( 140 x/ menit )

4. pemeriksaan dalam

vulva uretra : tenang

dinding vagina: dalam batas normal

portio : lunak

pembukaan : 2 cm

presentasi : belakang kepala

hodge :I- II

kulit ketuban : (- )

air ketuban : ( + ) warna : jernih

STLD : ( + )

CATATAN PERKEMBANGAN I

Tanggal 25 January 2009 Jam 06.00 WITA

S : Ibu merasa kenceng- kencengnya semakin sering

O : His frekuensi 3- 4 x / 10 menit durasi 20- 30 detik

Vital sign

TD : 130/ 80 mmHg

N : 80 x / menit

S : 36⁵ C

R : 20 x / menit

DJJ ( + ) 11- 12- 11 / reguler ( 136 x/ menit )

pemeriksaan dalam

vulva uretra : tenang

dinding vagina: dalam batas normal

portio : lunak

pembukaan : 5- 6 cm

presentasi : belakang kepala

hodge :I- II

kulit ketuban : (- )

air ketuban : ( + ) warna : jernih

STLD : ( + )

A : Ibu dalam persalinan kala I fase aktif

o Kemajuan persalinan normal

o Keadaan bayi baik

o Keadaan ibu baik, merasa sakit.

P :

CATATAN PERKEMBANGAN II

Tanggal 25 January 2015 Jam 07.30 WITA

S : His sering, kuat, ibu mau mengejan dan merasakan sakit di pinggang.

O : His ( + ) , sering, kuat

DJJ ( + ) 11- 12 – 11 / reguler

Periksa dalam / VT : pembukaan lengkap

A : Ibu dalam persalinan kala II

o Kemajuan persalinan normal

o Keadaan bayi baik

o Keadaan ibu baik, merasa sakit.

P : Antisipsi persalinan normal

Atur posisi ibu

Pimpin persalinan/ Asuhan Persalinan Normal

1. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua

2. Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi. Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set.

3. Pakai celemek plastik

4. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai. Cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan handuk yang bersih dan kering.

5. Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa dalam

6. Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik

7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati- hati dari depan ke belakang dengan kapas yang dibasahi air DTT. Buang kapas pembersih dalam wadah yang tersedia.

8. Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap.

9. Periksa DJJ setelah dan saat relaksasi uterus untuk memastikan DJJ dalam batas normal.

10. Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Bantu ibu menentukan posisi yang nyaman serta sesuai keinginan.

11. Lakukan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran. Anjurkan ibu untuk beristirahat di sela kontraksi dan berikan minum

12. Letakkan handuk bersih untuk mengeringkan bayi di samping ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5- 6 cm.

13. Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu.

14. Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan.

15. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.

16. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulvamaka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat dan dangkal.

17. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi.

18. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.

19. Setelah kepala bayi melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparetal. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan lalu gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.

20. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.

21. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai, dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk di antara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya).

22. Pukul 07. 30 WIB lahir bayi perempuan, Hidup BBL : 3100gram PB: 45cm LK : 33 cm LD: 30 cm Anus ( + )

CATATAN PERKEMBANGAN III

Tanggal 25 January 2015 Jam 07.55 WITA

S : Ibu merasa mules

O : Bentuk uterus globuler, TFU setinggi pusat, kontraksi baik/ keras, keluar darah berwarna merah tua, tali pusat memanjang.

A : Ibu dalam persalinan kala III

P : Observasi vital sign

Observasi kontraksi uterus dan perdarahan

Observasi tanda – tanda pelepasan plasenta

o tali pusat memanjang

o keluar darah menyembur

o bentuk uterus berubah dari discoid menjdi globuler.

Lakukan penatalaksanaan manajemen aktif kala III

penegangan tali pusat terkendali

o Suntikkan oksitosin 10 unit Intra muskuler di 1/3 paha atas bagian distal lateral setelah 1 menit bayi lahir.

o Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem umbilikus kira- kira 3 cm dari pusat bayi, mendorong isi tali pusat ke arah ibu dan jepit kembali talipusat pada 2 cm distal dari klem pertama.

o Lakukan pengguntingan di antara 2 klem tersebut.

o Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5- 10 cm dari vulva

o Meletakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simphisis untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat.

o Setelah uterus berkontraksi tegangkan tali pusat ke arah belakang atas ( dorso- kranial ) hingga tali pusat terlepas, tarik plasenta mengikuti poros jalan lahir.

o Setelah plasenta muncul di vagina lahirkan plasent dengan kedua tangan. Pegang dan putar searah jarum jam hingga selaputplasenta terpilin. Kemudin cek kelengkapan plasenta.

o Masase uterus.

Periksa robekan jalan lahir

CATATAN PERKEMBANGAN IV

Tanggal 25 January 2009

S : Ibu masih merasa mules. Saat bayi disusukan masih keluar darah sedikit.

O : Observasi vital sign

TFU 2 jari di bawah pusat

perdarahan normal

perineum utuh / tidak di jahit

A : Kala IV

P : Ukur Vital sign

Observasi kontraksi uterus dan perdarahan

Bersihkan tubuh pasien

Berikan ucapan selamat pada pasien

Lakukan bounding attachmen/ susukan bayi sesegera mungkin setelah lahir

Anjurkan pasien untuk istirahat

Berikan terapi oral

Pindahkan pasien ke bangsal Nifas ( Mawar I )

KESEHATAN

Jumat, 18 Maret 2016

ASKEB PARTUS NORMAL

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Arsip Blog